Pensininkas mirė ligoninėje po to, kai personalo narys „nutildė“ jo širdies monitoriaus signalą, buvo atliktas tyrimas.
Johnas Follonas mirė, kai buvo gydomas Velso universitetinėje ligoninėje, atjungus aparato laidą ir suaktyvinus aliarmą slaugytojų skyriuje, kuris vėliau buvo išjungtas, sakė koroneris.
Su 78 metų vyru nebuvo pasikalbėta asmeniškai dar 30 minučių ir jis liko be monitoriaus darbo valandą ir tris ketvirtadalius.
Vėliau buvo nustatyta, kad jam buvo sustojusi širdis, jis „nereagavo“, o gydytojams bandant gaivinti F. Falloną, jis, deja, mirė.
Atsižvelgdamas į jo mirtį, koroneris įspėjo Kardifo ir Vale universiteto sveikatos tarybą, kad kiti žmonės gali mirti „panašiomis aplinkybėmis“ ligoninėje, kur slaugytojams vis dar „leidžiama nutildyti pavojaus signalą“ naktį, kad „sumažintų triukšmą“.
Velso universitetinėje ligoninėje mirė pensininkas (nuotraukoje), kai personalo narys nutildė jo širdies monitoriaus signalą, buvo atliktas tyrimas.
Johnas Follonas mirė po to, kai aparato laidas buvo atjungtas ir slaugytojų skyriuje suveikė aliarmas, kuris vėliau buvo išjungtas (paveikslėlis)
Pietų Velso koronerio padėjėjas Gaynoras Kynastonas sakė, kad tai reiškia, kad jei perspėjimas bus „nepastebėtas“, rizika, kad jie nebus stebimi ilgą laiką, „išlieka“.
Atliekant J. Follono mirties tyrimą, pensininkas 2022 m. lapkričio 17 d. apsilankė pas savo šeimos gydytoją su krūtinės skausmais ir dusuliu.
Po to, kai tyrimai parodė, kad jam užsikimšo dešinioji vainikinė arterija, J. Follonas greitosios pagalbos automobiliu buvo nuvežtas į Velso universitetinę ligoninę Kardife, kur jam buvo atliktas „sėkmingas stentavimas“, siekiant pašalinti okliuziją.
Buvo girdima, kad po procedūros jis „padarė gerą pažangą“ iki taško, kai „savarankiškai rūpinosi savimi palatoje“.
Tačiau jo naujai sumontuotas monitorius rodė „visišką širdies blokadą“, o sprendimas, ar jam reikia nuolatinio širdies stimuliatoriaus, priklausė nuo jo pasveikimo laipsnio.
Dėl šios priežasties P. Follonas buvo stebimas vainikinių arterijų priežiūros skyriuje telemetrija – monitoriumi, kuris rodo paciento širdies ritmą ir veiklą centrinėje slaugytojo vietoje.
Lapkričio 21 d., 6.57 val., vienas iš laidų „atsijungė“, slaugytojų skyriuje suveikė aliarmas.
Tyrimo metu buvo girdima, kad šis pavojaus signalas buvo „patvirtintas“ 7:04 val., o po to „nutildė personalo narys“.
Įrodymai rodo, kad asmuo tuo metu nepatikrino J. Follono, sakė koroneris.
Paskutinį kartą su pensininku buvo pasikalbėta maždaug po 30 minučių, 7.30 val., o 8.45 val. buvo rastas „nereaguojantis“ sustojus širdžiai.
Nepaisant bandymo atgaivinti J. Folloną, tai „nepavyko“ ir jis mirė.
Koroneris, apibendrindamas įvykius, sakė: „Prieš širdies sutrikimą buvo atjungtas monitoriaus laidas, aliarmą nutildė darbuotojas, kuris tada nepatikrino J. Follono, todėl valandą ir tris. ketvirčius, kurių metu jis nebuvo stebimas.
„Širdies sustojimo priežastis negali būti nustatyta ir neįmanoma nustatyti, ar stebėjimo stoka daugiau nei minimaliai prisidėjo prie jo mirties.
„Neįmanoma nustatyti nei širdies sustojimo priežasties, nei laiko, nes jis nebuvo stebimas nuo laido atjungimo iki mirties.
Bendras vaizdas apie Kardifo Velso universitetinę ligoninę, kurioje Johnas Follonas buvo gydomas ir vėliau mirė
Koroneris pabrėžė „susirūpinimą keliančius dalykus“, susijusius su J. Follono mirtimi būsimų mirčių prevencijos ataskaitoje.
Jis sakė, kad nors sistemoje „buvo atlikti“ pakeitimai, įskaitant pavojaus signalo garsinimą, atsižvelgiant į jo mirtį, ligoninės personalas „vis dar gali“ „nutildyti pavojaus signalą nepatikrindamas paciento“.
Ponas Kynastonas sakė, kad kai pavojaus signalas suveikia dienos pamainos metu, darbuotojai privalo patikrinti pacientą prieš nutildant pavojaus signalą.
Tačiau naktinės pamainos metu darbuotojams leidžiama „nutildyti pavojaus signalą prieš tikrinant pacientą, kad būtų sumažintas triukšmas iki minimumo, kol pacientai miega“.
„Šiuo atveju buvo tokia padėtis, kai pono Follono vadovybė atsiskyrė“, – sakė jis.
„Per naktinę pamainą aplinkybės, kuriomis J. Follonas mirė, išlieka tos pačios, nepaisant slaugos praktikos ir signalizacijos sistemos pakeitimų.
„Rizika, kad pacientas nebus stebimas ilgą laiką, išlieka ir gali sukelti mirtį panašiomis aplinkybėmis ateityje.
Koroneris taip pat teigia, kad monitoriai „nenuolat tikrinami“ ir kad nutildžius pacientų pavojaus signalą, „išlieka rizika, kad pacientas nebus stebimas ilgą laiką“.
Jis pateikė ataskaitą Kardifo ir Vale universiteto sveikatos tarybai, kuri turi atsakyti iki gruodžio 8 d.
